تغییر جنسیت در تراجنسی‌ها

[checklist]ترجمه از کاوه اهورایی[/checklist]

[checklist]خلاصه[/checklist]

در تراجنسی‌های زن به مرد، مراحل عمل جراحی معمولا در گام‌های مختلفی انجام می‌شود: اول ماستکتومی زیرپوستی[1] که اغلب با خارج نمودن رحم و تخمدان [2] (با بهره‌گیری از آندوسکوپی) توأمان می‌شود. مرحله بعدی آن شامل تغییر دستگاه تناسلی می‌شود که آن نیز دربرگیرنده‌ی واژینکتومی[3] ( حذف تمام قسمت‌های واژن با استفاده از جراحی)، نوسازی قسمت افقی مجرای ادرای، عمل جراحی پلاستیک بیضه‌ها[4] و بازسازی آلت تناسلی با انتقال شعاعی بافت آزاد ساعد (یا یک جایگذین دیگر) می‌شود. بعد از حدود یک سال، زمانی که نوک آلت تناسلی حساسیت خود را به دست آورد، میتوان آلت تناسلی و بیضه‌های مصنوعی و پروتزی را روی بدن فرد کاشت. نگارنده در این نوشتار، از بالاترین سطح توسعه عمومی این علم، به مراحل تغییر جنسیت که در تراجنسی‌های زن به مرد می‌تواند اعمال شود مروری داشته است.

 واژه‌های کلیدی: عمل جراحی تناسلی، تراجنسی، عمل تغییر جنسیت، فالوپلاستی[5]، ماستکتومی زیرپوستی

 بیماران تراجنسی مطلقا اعتقاد دارند که از زمان تولد در بدنی اشتباه به دنیا آمده‌اند و این اختلال هویتی شدید باعث می‍‌شود که از اوایل دوران کودکی، دچار درد و رنج فراوان گردند. اگرچه علت دقیق تراجنسیتی هنوز کشف نشده است، احتمالا دلایلی توام از فاکتورهای روانی و زیستی دارد. به عنوان درمان، عموما موافقت شده است که تنها گزینه درمانی واقعی “تنظیم بدن با ذهن” (یا تغییر جنسیت) است زیرا با استفاده از روان‌درمانی تلاش برای “وفق دادن ذهن و بدن” نشان داده است که باعث کم شدن درد و رنج این بیماران می‌شود. تغییر جنسیت معمولا شامل یک فاز تشخیصی (عمدتا توسط یک متخصص سلامت روان صورت می‌گیرد)، به دنبال آن هورمون درمانی ( توسط یک متخصص غدد) ، یک تجربه زندگی واقعی و در نهایت عمل جراحی تغییر جنسیت است.

مطابق معیارهای آمادگی و واجد شرایط بودن برای این جراحی‌ها، عموما توصیه می‌شود که همه به استانداردهای درمانیِ[6] WPATH  ( انجمن حرفه‌ای جهانی بهداشت فراجنسیتی)[7] [1] پایبند باشند. معمولا توصیه می‌شود که تمام مراحل هورمون‌درمانی دو تا سه هفته قبل از عمل متوقف شوند.

دو عمل جراحی اصلی تغییر جنسیت  در بیماران تراجنسی زن به مرد که در اینجا به آنها اشاره شده است عبارتند از: 1.ماستکتومی زیرپوستی (SCM) که اغلب همراه با خارج نمودن رحم و تخمدان‌ها همراه است؛ 2.تحول واقعی تناسلی که شامل واژینکتومی ( حذف تمام قسمت‌های واژن با استفاده از جراحی)، نوسازی قسمت افقی مجرای ادرای، عمل جراحی پلاستیک بیضه‌ها و فالوپلاستی می‌شود. در یک گام دیگر،  پروتزهایی برای بیضه‌ها و ایجاد نعوظ می‌توان در نظر گرفت.

ماستکتومی زیرپوستی (تخلیه سینه) ، (SCM)

اصول عمومی

چونکه هورمون درمانی تاثیر کمی روی سایز سینه‌ها دارد، اولین (و مسلما مهمترین)عمل جراحی‌ای که روی تراجنسی‌های زن به مرد انجام می‌شود ایجاد یک سینه مردانه با استفاده از این عمل جراحی است. این مرحله، به بیماران اجازه می‌دهد که نقش مردانه را راحت‌تر در زندگی خود داشته باشند {[2] و [3] و[4]  و [5]} و به موجب آن تسهیل ” ترجبه زندگی واقعی”، یک شرط لازم برای عمل جراحی دستگاه تناسلی است.

هدف نهایی SCM روی بیماران تراجنسی FTM[8]، در واقع ایجاد یک سینه مردانه زیبا و خوشایند است که شامل تخلیه بافت پستان و حذف پوست اضافی، کاهش و جایگذاری صحیح نوک پستان و ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف آن، محو کردن مرز‌های طبیعی زیر پستان[9] و کوچک کردن زخم‌های دیواره قفسه سینه است. [4]و[5] تکنیک‌های مختلف زیادی برای دستیابی به این اهداف شرح داده شده است و اغلب نویسندگان با این موضوع موافق هستند که پوست اضافی‌ای که از حجم پستان نیست، فاکتوریست که باید به وسیله تکنیک مناسب SCM تعیین شود. {[2] و [3] و[4]  و [5]} اخیرا، اهمیت قابلیت ارتجاعی پوست ثابت شده است و فهم آن در این جمعیت از بیماران مهم جلوه می‌کند، ضعف پوست ممکن است در زمانی که سینه بیمار با پارچه بسته شده است[10]، تشدید شود. (شکل 1) [6]

 

شکل1: (A,B) نتیجه طولانی مدت بستن سینه با پارچه

در بزرگترین مجموعه تا به امروز، مونستری و همکاران [6] یک الگوریتم از 5 تکنیک مختلف برای عمل جراحی رضایت‌بخش زیبایی سینه شرح  داده‌اند (شکل 2). پارامترهای قبل از عمل  که شامل حجم سینه، درجه اضافی پوست، اندازه و جایگاه نوک پستان و ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف آن و ارتجاع‌پذیری پوست باید ارزیابی شوند.

 

شکل2: الگوریتمی برای انتخاب صحیح تکنیک عمل جراحی برداشت سینه.

صرف نظر از این تکنیک، حفظ همه چربی‌های زیر پوستی به هنگام تشریح بافت غده‌ای با استفاده از فلپ (عمل انتقال یک قسمت از بدن به جایی دیگر) بسیار ضروری است. انتقال صحیح بافت و پوست، یک حد فاصل خوشایند را تضمین می‌کند. لیپوساکشن[11] یا عمل تخلیه چربی، فقط بعضی اوقات برای تغییری جانبی یا رسیدن به تقارن کامل در پایان مراحل استفاده می‌شود. بعد از عمل، یک بانداژ جنبی با قابلیت ارتجاعی دورتادور قفسه سینه گذاشته می‌شود وبرای 4 تا 6 هفته باقی می‌ماند.

تکنیک‌ها

روش نیم دایره[12] (شکل3) اساسا همان روش مشابه توصیف شده توسط وبستر[13] در سال 1946 [7] برای استفاده در بیماری گینه‌کومستیا[14] (بزرگ شدن سینه در مردان) است. این روش برای افراد با سینه‌های کوچکتر و پوست مرتجع مناسب است. مقداری کافی از  بافت غددی  برای جلوگیری از افسردگی در محل زیر نوک پستان و ناحیه اطراف آن می‌بایست برداشته شود. مزیت منحصر به فرد این تکنیک، زخم کوچک و پنهان آن است که به ناحیه (کمتر از نصف از) نوک پستان و ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف آن محدود می‌شود. اشکال عمده این عمل نیز، دریچه‌ی کوچکی است که از طریق آن  بافت پستان برداشته می‌شود و روند توقف خون‌ریزی ممکن است چالش‌برانگیزتر شود.

 

شکل3 : تکنیک نیم‌دایره. 1)برش‌ها و زخم؛ 2) پیش از عمل؛ 3)پس از عمل

در مواردی که پستان‌ها کوچک باشند ولی نوک پستان‌ها بزرگ، تکنیک transareolar مورد استفاده قرار می‌گیرد. (شکل4) این فرایند شبیه آن چیزی است که پیتانگای در سال 1966 شرح داده بود [8] که در آن اجازه برداشت ناقص و کاهش سریع نوک پستان داده می‌شد. در نتیجه مسیر زخم‌ها به صورت افقی از ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف نوک پستان عبور و از ناحیه بالایی نوک پستان گذر می‌کرد.

 

شکل4 : تکنیک Transareolar. (A,B) برش‌ها و زخم؛ (C) پیش از عمل؛ (D) پس از عمل

روش دایره ای متحدالمرکز[15] (شکل5) همانند آن چیزی است که دیویدسون[16] در سال 1979 شرح داده است.[9] این روش برای پستان‌هایی با پوشش پوستی متوسط (B cup)، یا سینه‌های با سایز کوچک که پوست‌شان از نظر ارتجاعی ضعیف است، مورد استفاده قرار می‌گیرد. زخم عمل جراحی به ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف نوک پستان محدود می‌شود. برش متحدالمرکزی که می‌تواند به صورت دایره یا بیضی کشیده شود، این امکان را به وجود می‌آورد که عمل تخلیه کامل مقدار محاسبه شده پوست در ناحیه عمودی یا افقی به صورت خوبی انجام شود. [4,5] دسترسی از طریق یک برش در نواحی تحتانی دایره بیرون‌تری که در گریز از ساقه وسیع نوک پستان و ناحیه اطراف آن به وجود می‌آید، فراهم می‌شود. نوع خاصی از عمل بخیه[17]، روی برش انجام می‌گیرد و قطر ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف نوک پستان به اندازه دلخواه تنظیم می‌شود(معمولا 25 تا 30 میلی‌متر). سودمندی این تکنیک در کاهش یا جابه جایی ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف نوک پستان برای حذف پوست اضافی است.

 شکل5 : تکنیک دایره متحدالمرکز. 1)برش‌ها؛ 2) پیش از عمل؛ 3) پس از عمل

تکنیک دایره متحدالمرکز تعمیم داده شده[18] (شکل6) شبیه تکنیک قبلی است، اما یک یا دو برداشت اضافی مثلثی شکل از پوست و بافت زیرپوستی جانبی یا داخلی در آن انجام می‌گیرد. این تکنیک برای اصلاح اضافات پوستی و چروک‌هایی که به خاطر اختلاف فاحش میان دایره‌های درونی و بیرونی به وجود می‌آید، کارآمد است. زخم‌ها حول ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف نوک پستان با الحاقات افقی بر روی پوست پستان ایجاد می‌شوند (بستگی به میزان اضافی بودن پوست دارد).

 

شکل6 : روش دایره متحدالمرکز تعمیم یافته. 1)برش‌ها و زخم؛ 2) پیش از عمل ؛3)بعد از عمل

تکنیک برداشتن بافت و نوک پستان و پیوند مجدد نوک پستان[19](شکل7) توسط نویسندگان مختلف برای بیمارانی که سینه‌هایشان بزرگ و افتاده است پیشنهاد شده است. [12] ,[11] ,[10] ,[3] ,[2] این عمل شامل برداشت تمام ضخامت پوست در ناحیه نوک پستان و پیرامون آن؛ بریدن و قطع پستان و پیوند مجدد نوک پستان و نواحی پیرامون آن به جایگاهی جدید روی دیواره سینه می‌شود. ترجیح بر این است که برش‌ها یک تا دو سانتی‌متر بالاتر از خطوط طبیعی زیر پستان ایجاد شوند سپس به صورت جانبی از مرزهای کناری و زیرینِ عضلات اصلی سینه بالا کشیده شوند. جایگاه نوک پستان و نواحی اطراف آن معمولا به فاصله بین چهارمین و پنجمین دنده قفسه سینه بستگی دارد. قضاوت بالینی بسیار اهمیت دارد، با این حال بیمار باید در حین عمل به حالت نشسته دربیاید تا موقعیت نهایی نوک پستان چک شود. سودمندی این روش به راحت فورم دادن سینه در آن، نمای عالی و سرعت بالا در برداشتن بافت‌ها و همچنین کاهش نوک پستان، تغییر اندازه نواحی اطراف نوک پستان و جایگذاری مجدد آنها است. معایب آن هم شامل جای زخم‌های باقی‌مانده طولانی، تغییر رنگدانه و حس‌گرهای نوک پستان و نواحی اطراف آن و احتمال ایجاد پیوند ناقص، می‌شود.

 

شکل7: تکنیک پیوند آزاد نوک پستان. 1)برش‌ها و زخم‌ها؛ 2) پیش از عمل؛ 3) پس از عمل

عوارض

عوارض بعد از عمل شامل هماتوم[20] (اغلب به صورت تکرارشونده، علیرغم زه‌کشی[21] و بانداژ تحت فشار)، (جزئی) مردگی یا فساد بافت نوک پستان و حالت آبسه کردن، است. این، اهمیتِ توقف کارآمد خونریزی در حین عمل جراحی را تاکید می‌کند. هماتوم‌ها و سروماس[22]‌های کوچک می‌توانند از طریق ایجاد سوراخ تخلیه شوند، اما برای مجموعه‌های بزرگتر برای تخلیه آنها از عمل جراحی استفاده می‌شود.

یکی دیگر از عوارض این عمل که نادر هم نیست شامل پوست خارجی نوک پستان و نواحی پیرامون آن می‌شود، که به منظور احتیاط برای درمان باقی گذاشته می‌شود. در موارد استثنائی قسمتی یا همه بافت مرده‌ی نوک پستان نیازمند احیای محدد و نوسازی با نوک پستان ثانویه است. حتی در بیماران بدون عوارض، 25 درصد به این مراحل اضافی جهت بهبود نتایج زیبایی آن، نیاز دارند. درباره احتمال اصلاح زیبایی اضافی می‌بایست با بیمار پیش از عمل صحبت کرد. [13] تاتو در ناحیه قهوه‌ای رنگ اطراف نوک پستان، ممکن است برای رفع رنگ رفتگی استفاده شود.

نتیجه

توصیه‌های نویسندگان در الگوریتم آنها خلاصه شده است(شکل2)، به وضوح مشخص است که یک پوشش پوستی وسیع‌ به همراه یک پوست با قابلیت ارتجاعی کم به تدریج نیازمند تکنیکی با برش طولانی‌تر است. بیماران تراجنسی زن به مرد حقیقتا تبدیل به جمعیتی از بیماران شده‌اند که بهتر آگاه و مطلع می‌شوند و بیشتر از همه خواستار زیبایی در نتایج عمل جراحی هستند.

سرانجام، این مهم است که به گزارش‌های مربوط به ایجاد سرطان سینه بعد از انجام عمل جراحی بر روی این بیماران توجه شود[15],[14], [16] زیرا در بسیاری از بیماران نوک پستانِ حفظ شده و برداشت همیشگی ناقص غدد در پشت بافت‌های سینه، خطر تحول بدخیم این سرطان را افزایش می‌دهد.

فالوپلاستی[23]

اصول عمومی

در عمل جراحی فالوپلاستی برای تراجنسی‌های زن به مرد، جراح می‌بایست یک آلت تناسلی مردانه زیبا و جذاب را بازسازی کند که از نظر جنسی و لمسی، احساسات تحریک‌پذیر داشته باشد تا در یک شیوه تک مرحله‌ای بیمار قادر باشد مانند یک مرد طبیعی آمیزش جنسی داشته باشد و نعوظش در حین رابطه از بین نرود. [18],[17] روش ترمیمی می‌بایست همچنین یک کیسه بیضه نرمال را فراهم کند، قابلیت پیش‌بینی تجدیدپذیر بدون از دست دادن عملکردی در ناحیه جراحت[24] را داشته باشد و در نهایت  بیمار با حداقل جای زخم یا بدشکلی التیام یابد.

با وجود کثرت روش‌های انتقال بافت که به کار گرفته و توصیف شده است (اغلب به صورت یک گزارش موردی[25]) بافت آزاد ساعد در سراسر دنیا به عنوان استاندارد اصلی و برتر در بازسازی آلت تناسلی مورد استفاده قرار میگیرد. [17,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]

در بزرگترین مجموعه تا به امروز( تقریبا 300 بیمار)، مونستری[26] و همکارانش[29] اخیرا جنبه تکنیکی فالوپلاستی با بافت آزاد ساعد را شرح داده‌اند که تا چه حد این روش، در دستان آنها معیارهایی برای  بازسازی یک آلت تناسلی ایده‌آل دارد.

تکنیک

برای تغییر جنسیت (واژینکتومی، نوسازی مجرای ادراری، جراحی پلاستیک بیضه‌ها و فالوپلاستی)، دو تیم جراحی همزمان وارد عمل می‌شوند که بیمار در مرحله اول به موقعیتی درمی‌آید که به لیسوتومی[27] معروف است. در ناحیه تناسلی، یک اورولوژیست عمل واژینکتومی (تخلیه کامل واژن و متعلقات آن) را انجام می‌دهد و طول مجرای ادرار را بین دو لبه واژن با مخاط افزایش می‌دهد. واژینکتومی یک عمل برداشت مهبل مخاطی است که در آن پوشش مخاطی دهانه واژن حذف می‌شود. بعد از این حذف و برداشت، کف لگن برای جلوگیری از بروز بیماری‌هایی مانند سیستوسل[28] و رکتوسل[29] بازسازی می‌شود. بازسازی قسمت ثابت مجرای ادراری همراه با بازسازی بیضه‌ها با استفاده از انتقال بافت دو لبه بزرگتر واژن انجام می‌گیرد که در نهایت یک کیسه بیضه طبیعی و دو قسمتی (به شکل دو بیضه مردانه) ایجاد می‌شود.

به طور همزمان، جراح پلاستیک بافت آزاد ساعد بیمار را تشریح می‌کند. ساختن یک آلت مردانه با تکنیک لوله کردن این بافت که هنوز به ساقه عروقی خود متصل است انجام می‌گیرد. (شکل 8A) این کار معمولا در پوست ناحیه استخوان اولنا[30] انجام می‌گیرد. یک بافت کوچک از پوست و یک پیوند پوستی نیز برای ایجاد سر آلت تناسلی به کار گرفته می‌شود. (شکل 8B)

 

شکل8: (A-D) بازسازی آلت تناسلی مردانه با بافت آزاد شعاعی ساعد: ساخت یک لوله (مجرای ادراری) درون یک لوله دیگر (آلت تناسلی)

هنگامی که مجرای ادرار طویل می‌شود و عروق پذیرنده (گیرنده) در ناحیه کشاله ران جدا می‌شوند، بیمار را در حالت تاق‌باز می‌خوابانند. بافت آزاد جدا شده می‌تواند بعد از هم‌دهانه شدن مجرای ادراری به ناحیه زهار (شرمگاهی) منتقل شود: شاهرگ شعاعی با استفاده از میکروسکوپ به شاهرگ مشترک فمورال[31] (ران) در پایان این روش، متصل می‌شود و دو سیاهرگ راسی[32] و سیاهرگ صافن[33] بزرگ  متلاقی می‌گردند. (شکل8c) یک عصب از ساعد به عصب وابسته به کشاله ران[34] برای حس حفاظت‌کنندگی وصل می‌شود و عصب دیگر بازو با یکی از اعصاب وابسته به ارگان نعوظ[35] (کلیتوریس) متلاقی می‌شود. کلیتوریس معمولا در زیر آلت تناسلی جدید مردانه، خالی و از نظر پوشانده می‌شود بنابرین امکان تحریک در حین آمیزش جنسی با آلت تناسلی مردانه جدید، پایدار می‌شود.

در 50 بیمار اول از این مجموعه، ناقصی ساعد با پیوند زخیم پوستی گرفته شده از کشاله ران پوشانده شد. در بیماران بعدی، این نقص با پیوند[36] کامل پوستی شامل درم[37] و اپیدرم[38] برداشته شده از ناحیه میانی و قدامی ران، پوشانده شد.(شکل8D)

بر روی همه بیماران بعد از عمل، عمل[39] دیگری برای ایجاد اتصال میان مثانه و پوستی که برای تخلیه ادرار می‌باشد برای جلوگیری از انسداد جریان طبیعی ادرار و انحراف آن، انجام می‌گیرد.

بیماران به مدت یک هفته بعد از عمل در تخت‌خواب باقی می‌مانند و بعد از آن سوند پیشاب‌راه برداشته می‌شود. در همان زمان، سوند سوپراپوبیک[40] محکم بسته می‌شود و دفع ادرار آغاز می‌گردد. دفع ادرار کاری ممکن نیست بعد از چند روز مشاهده شود. قبل از حذف سوند سوپراپوبیک، عکس‌برداری مثانه و رادیوگرافی مجرای خروجی مثانه اعمال می‌شود.

زمان بستری شدن در بیمارستان به طور میانگین برای عمل فالوپلاستی دو و نیم هفته است.

تاتو کردن سر آلت تناسلی باید بعد از یک دوره دو تا سه ماه، انجام گیرد، قبل از اینکه حساسیت به آلت تناسلی بازگردد.

کاشت پروتز بیضه باید بعد از شش ماه انجام شود، اما معمولا این عمل با عمل پروتزگذاری نعوظ آلت تناسلی همزمان انجام می‌شود. قبل از اینکه این کارها انجام شوند، حساسیت باید به سر آلت تناسلی باز گشته باشد. این اتفاق معمولا برای حداقل یک سال نمی‌افتد.

اهداف ایده‌آل بازسازی آلت تناسلی در عمل جراحی تغییر جنسیت زن به مرد

چه چیزی با تکنیک پیوند بافت آزاد ساعد به عنوان الزمات ایده‌آل برای بازسازی آلت تناسلی می‌تواند به دست آید؟

روش یک مرحله‌ای

در سال 1993، هیگ[41][20] اظهار داشت که یک بازسازی کامل آلت تناسلی با پروتزهایی برای نعوظ، هرگز در یک مرحله قابل انجام نیست. منستری و همکاران[42][29] در ابتدا در مجموعه‌ خود و به منظور کاهش تعداد جراحی‌ها، همه جراحی‌ها را در یک مرحله انجام دادند که شامل عمل برداشت سینه و تغییر جنسیت بود. هرچند بعدا در مجموعه‌های بعدی‌شان آنها عمل تخلیه سینه را اغلب با عمل تخلیه رحم و تخمدان‌ها ترکیب کردند.

دلیل تغییر در این پروتوکل طویل بودن مدت جراحی‌ها بود (بیشتر از 8 ساعت) که منجر به از دست دادن خون قابل توجه و افزایش ریسک جراحی می‌شد.[30] علاوه بر این عمل زیبایی برداشت سینه نباید به عنوان یک عمل جراحی ساده تلقی گردد و نباید به سرعت قبل از عمل اصلی فالوپلاستی انجام شود.

یک آلت تناسلی زیبا

ساختار آلت تناسلی به حد کافی قابلیت پیش‌بینی شدن برای اصلاح آن برای زیبایی بیشتر را دارد، که شامل استفاده از تکینیکی است که می‌تواند با عوارض کمینه، تکرار گردد. در این رابطه، فلپ ساعد شعاعی دارای چند مزیت است: فلپ نازک و قابل انعطاف است که این موضوع باعث ساختاری با اندازه‌ی عادی می‌شود، ساخت آلت با لوله‌ای درون یک لوله‌ی دیگر؛ فلپ به آسانی قابل تشریح و بررسی است و به پیش‌بینی‌شده‌ای از نظر عروقی بسیار خوب است که آن‌را برای انجام عمل زیبایی در انتهایی‌ترین قسمت فلپ (سر آلت) امن و مناسب می‌سازد. نتیجه نهایی عمل زیبایی از عمل فالوپلاستی انجام شده از بافت شعاعی ساعد، یک تصمیمی ذهنی است، اما توانایی اکثر بیماران در استحمام کردن با مردان دیگر یا رفتن به سونا، معیار معمول زیبایی از دید آنهاست. (شکل9A-C)

 

شکل 9: (A-C) نتایج در اواخر بعد از عمل فالوپلاستی از ساعد شعاعی

اشکلات بالقوه‌ی زیبایی از فلپ شعاعی ساعد، یکی نیاز به پروتزگذاری برای صلب شدن نسبی آن است و دیگری از نظر حجمی تحلیل رفتن احتمالی آن به مرور زمان است.

حساسیت و تحریک‌پذیری جنسی

از فلپ‌های متنوعی که برای بازسازی آلت جنسی مردانه استفاده می‌شود، فلپ شعاعی ساعد بیشترین حساسیت را دارد.[1] سلوگی[43] و مونستری[44] و همکاران همواره برای حس حفاظت‌کنندگی یک عصب پوستی آنته براکیال[45] را به عصب ایلیو-اینگوینال[46] و اعصاب دیگر ساعد را به اعصاب وابسته به ارگان نعوظ[47] (کلیتوریس) متصل می‌کنند. ارگان نعوظ قبلی (کلیتوریس) معمولا به طور دقیق زیر محور آلت تناسلی جدید مردانه از نظر پوشانده می‌شود. عمل‌های جراحی بعدی روی آلت تناسلی کاشته شده اجازه می‌دهد که تحریک ارگان جنسی قبلی که هنوز تحریک‌پذیر است، امکان‌پذیر باشد. بعد از یک سال، همه بیماران، حساسیت لامسه‌ای خود را در آلت تناسلی خویش دوباره به دست می‌آورند که این یک شرط مطلق مورد نیاز برای بارگذاری ایمن پروتزهای نعوظ است.[31]

در یک مطالعه درازمدت با پیگیری سلامت فیزیکی و جنسی بعد از عمل بیماران، بیش از 80 درصد از آنها در رضایت جنسی خود و سهولت بیشتر در رسیدن به ارگاسم گزارش بهبودی از خود را داده‌اند. (این آمار برای عمل ترمیمی 100 درصد می‌باشد)[32]

دفع ادرار حین ایستادن

برای مردان بیولوژیکی و همچنین تراجنسی‌های زن به مرد تغییر جنسیت داده شده از طریق عمل فالوپلاستی، توانایی دفع ادرار در هنگام ایستادن اولویت بالایی دارد. متاسفانه، بروز عوارض اورولوژیکیِ گزارش شده، از قبیل بیماری فیستول[48] مجرای ادراری، تنگی مجرایی، رشد مو در مجرای ادراری که در همه بیماران فالوپلاست شده، بسیار محتمل است، حتی بالاتر از 80 درصد. [34] به همین دلایل، جراحان مطمئن و با حسن نیت، حتی بازسازی کامل یک مجرای ادراری را متوقف می‌کنند.[35][36]

هنوز هم در مجموعه فالوپلاستی ساعد شعاعیِ هوبیک[49] و مونستری[50] نرخ عوارض ارولوژیکی 41درصد، گزارش می‌شود(287/119)، اما اکثریت این فیستول‌های اولیه خود به خود و نهایتا بسته شدند و همه بیماران قادر بودند که از آلت تناسلی بازساخته و جدید اجتناب کنند. [37] به این دلیل که چطور مجرای ادراری جدید (یک لوله پوستی 16 سانتی متری) روی عملکرد مثانه در طولانی مدت تاثیر خواهد گذاشت شناخته شده است، پیگیری‌های مادام العمر اورولوژیکی به شدت برای همه بیماران توصیه می‌شود.

حداقل عوارض

عوارضی که پس از عمل فالوپلاستی به وجود می‌آید، یک سری عوارض عمومی را به همراه خواهد داشت که همه عمل‌های جراحی دارند مثل مشکلات جزئی بهبود زخم در ناحیه جراحی یا در تعدای از بیماران با وجود پیشگیری‌های کافی بروز آمبولی ریوی (جزئی). (وقفه در هورمون درمانی، شکستگی زیرپوستی هپارین، جوراب‌های الاستیکی[51]). عمل واژینکتومی معمولا یک عمل دشوار با ریسک بالای خونریزی بعد از عمل، تلقی می‌گردد، اما در مجموعه آنها هیچ خونریزی اساسی‌ای مشاهده نشده بود. [30]دو نفر اول علائمی از فشار عصبی در ساق پا از خود نشان دادند، اما بعد از کاهش طول موقعیت زنانگی در کمتر از 2 ساعت، این علائم هرگز دوباره رخ نمی‌دهند. جدای از فیستول ادراری و/یا تنگی مجراها، اغلب عوارض فالوپلاستی  ساعد شعاعی به انتقال بافت‌ها مربوط می‌شود. ناموفقیت در انتقال بافت در نهایت در مجموعه آنها بسیار کم بود ( کمتر از یک درصد، دو نفر از دویست و هشتاد و هفت نفر) علیرغم نرخ آناستوموز[52] که تا حدودی بالاتر است (12درصد یا سی و چهار نفر از دویست و هشتاد و هفت نفر). حدود هفت نفر (سه درصد) از بیماران درجه ای از پوست پوست شدگی یا نکروز جزئی فلپ[53] از خود بروز دادند. این در بیماران سیگاری،  در بیمارانی که اصرار به داشتن آلت تناسلی بزرگتر داشتند و همچنین در بیمارانی که دستخوش بازنگری آناستوموز بودند، اغلب بیشتر بود.

با سیگار کشیدن که یک عامل خطر قابل توجه است، تحت سیاست فعلی ما، بیمارانی که نتوانستند یک سال قبل از عمل جراحی خود، سیگار کشیدن را ترک کنند، تحت عمل جراحی قرار نخواهند گرفت.

بدون افت عملکردی و حداقلِ زخم در ناحیه حراحی

اشکال عمده فلپ شعاعی ساعد همواره، ایجاد زخم  بدشکل و قیافه روی ساعد دست است. (شکل10) سلوگی[54] و همکارانش، یک مطالعه پیگیرانه مستمر روی 125 بیمار فالوپلاست شده انجام دادند [38] تا میزان افت عملکردی و اختلال زیبایی بعد از برداشتن مقدار زیادی از بافت ساعد را بررسی کنند. بروز عوارض فزاینده‌ای در ناحیه جراحی شده دور از انتظار نیست اما عوارض اولیه و ثانویه از نرخ‌های گزارش شده در متون مختلف برای بافت‌های منتقله کوچکتر که در بازسازی سر و گردن استفاده می‌شود، مختلف نیست.[38] مشکلات اساسی یا طولانی مدت (مثل محدودیت عملکردی، جراحت عصبی، درد/ ورم مزمن یا عدم تحمل سرما) شناسایی شدند. سرانجام، با توجه به نتیجه زیبایی نهایی از ناحیه جراحی شده، آنها فهمیدند که بیماران زخم‌های ناحیه جراحی را خیلی زیاد پذیرفته بودند، زیرا با سبک و سنگین کردن ماجرا درمی‌یافتند که حالا صاحب آلت تناسلی مردانه هستند.(شکل10) [38] تشریح فلپ به صورت سوپرافشیال[55]، پیوند کامل و عمقی پوست و استفاده از جایگزین‌های پوستی ممکن است به زخم‌های بهتری روی ساعد کمک کند.

 

شکل10:  (A,B) وجهی از ناحیه جراحی شده بعد از عمل فالوپلاستی با فلپ ساعد شعاعی.

کیسه بیضه نرمال

برای بیماران تراجنسی زن به مرد، هدف ایجاد آلت تناسلی و همچنین کیسه بیضه است. ارگان شرمگاهی زنان[56] همتای رویان شناسی[57] کیسه بیضه درنظر گرفته می‌شود، تکنیک‌های اسکراتوپلاستی‌[58]های فراوان پیشین، موهای شرمگاهی را در آن محل باقی می‌گذاشتند، این کار را با بسته شدن خط وسط و پروتزگذاری ایمپلنت برای پر کردن آن یا آوردن کیسه بیضه در جلوی پاها با استفاده از تکنیک  وای-ایگرگ پلاستی[59]، انجام می‌دادند. این تکنیک‌ها از نظر زیبایی‌شناختی ناپسند و یادآور آلت تناسلی زنان بودند. سلواگی[60] در سال 2009، روش اسکراتوپلاستی جدیدی را گزارش کرد که در آن روش وای-ایگرگ پلاستی را با یک چرخش نود درجه‌ای بافت‌های زهار ترکیب کرده و در نتیجه آن منجر به یک جابه جایی قدامی از لبی پوست شده بود.(شکل11) خروجی بسیار زیبای مردگونه‌ی این کیسه بیضه (که در قسمت قدامی قرار گرفت)، مزیت عملکردی در عوارض‌های کمتر اورولوژیکی و کاشت راحت‌تر پروتز  بیضه، این تکنیک را به عنوان بهترین انتخاب، معرفی کرد.[39]

 

شکل 11: بازسازی کیسه بیضه جانبی با استفاده از دو فلپ جابه جایی: (A)قبل و (B)بعد از کاشت پروتزهای بیضه

مقاربت جنسی

در یک عمل فالوپلاستی ساعد شعاعی، اضافه کردن پروتزهای نعوظ برای داشتن مقاربت جنسی ضروری است. درگذشته، تلاش‌ها در زمینه‌ی استفاده از استخوان یا غضروف برای  ایجاد حالت نعوظ بود، اما هیچ نتیجه طولانی مدت مطلوب، برای آن توضیح داده نشده است. پروتزهای صلب و نیمه صلب به نظر می‌رسد که پرفوراسیون بالایی دارند و در نتیجه هرگز در بیماران ما استفاده نشدند. هوبیک[61]، در مجموعه بزرگی که بعد از بازسازی آلت تناسلی مردانه، نیازمند پروتزگذاری نعوظ بودند، تنها از سیستم هیدرولیک استفاده شده برای مردان ناتوان از نعوظ، استفاده کرد. مطالعات پیگیرانه درازمدت اخیر، با نرخ برداشت و انتقال بافت در 44 درصد از 130بیمار، عمدتا نشان دهنده استفاده نامناسب، ناموفقیت تکنیکی یا عفونت، می‌باشد. هنوز بیشتر از 80 درصد بیماران قادر بودند که  مقاربت جنسی نرمالی در حد دخول، داشته باشند. [37]در مطالعه دیگری، نشان داده شد که بیمارانی که در نعوظ از پروتز استفاده میکنند، رضایت جنسی بهتری نسبت به آنهایی که پروتز نکاشته‌اند دارند.(شکل12) [32]

 

شکل 12: (A,B) فالوپلاستی بعد از کاشت پروتزهای نعوظ

نگرانی عمده در مورد پروتزهای نعوظ دائمی بودن آن است. این دستگاه بیشتر برای ناتوانی جنسی مردان(مسن) که دارای طول عمر کوتاه‌تر و کسانی که فعالیت جنسی کمتری دارند نسبت به بیماران تراجنسی زن به مرد توسعه داده شده است.

تکنیک‌های جایگذین فالوپلاستی

عمل متودیوپلاستی[62]

عمل متودیوپلاستی  از ارگان شرمگاهی زنان[63] (هایپرتروفی[64]) برا بازسازی آلت تناسلی مردانه میکرو[65] در مسیری که قابل مقایسه با  تصحیح  chordeeاست و همچنین برای طویل کردن مجرای خروجی مثانه در موارد هایپوسپادیاس[66] شدید استفاده میکند. اینچر[67] [40] ترجیح می‌داد که این عمل جراحی را ” the clitoris penoid”[68] بنامد. در متودیوپلاستی، پوشش مربوط به زهار برداشته می‌شود و رباط نگهداره کلیتوریس از استخوان شرمگاهی جدا می‌گردد تا به کلیتوریس اجازه‌ی گسترش بیشتر در آینده را دهد. صفحه پیشابراه جنینی از قسمت زیرین کلیتوریس جدا می‌شود تا شرایط گسترش به بیرون و نعوظ قابل مشاهده را فراهم آورد. سپس مجرای ادراری تا نوک آلت تناسلی جدید پیش‌روی می‌کند. این تکنیک بسیار شبیه  تکنیک بازسازی قسمت افقی مجرای ادراری در عمل فالوپلاستی نرمال است. در طول فرایند مشابه، بازسازی کیسه بیضه (اسکروتوم)، با جابه جایی فلپ دو دهانی ارگان تناسلی زنانه (همانطور که قبلا توضیح داده شد) همراه با عمل واژینکتومی انجام میگیرد.

بیماران تراجنسی زن به مرد علاقه مند به این روش باید قبل از عمل مطلع شوند که ممکن است نتوانند در حالت ایستاده دفع ادرار انجام هند و مقاربت جنسی شاید برایشان امکان پذیر نباشد.(شکل13)

 

شکل 13: نتیجه عمل متیودوپلاستی

مزیت عمده این روش عدم هرگونه زخم بیرونی خارج از ناحیه تناسلی است. مزیت دیگر آن هزینه‌های کمتر آن نسبت به عمل فالوپلاستی است. عوارض این روش  شامل انسداد مجرای ادراری یا فیستول مجرای ادراری می‌باشد.

همواره، انجام یک عمل فالوپلاستی معمولی (برای مثال با استفاده از فلپ شعاعی ساعد) در مرحله بعد و با خطر قابل ملاحظه‌ای کمتر از نظر عوارض و مدت زمان عمل، امکان‌پذیر است.

فلپ استخوان نازک‌نی[69]

بازسازی آلت تناسلی مردانه با استخوان نازک‌نی که بر پایه سیاهرگ و سرخرگ پرونئال[70] است مواردی گزارش شده است[42],[41],[27] که شامل یک قسمت از استخوان نازک‌نی می‌شود که به وسیله عرضه خون پریوستئال[71] پرعروق می‌شود و از طریق رگ‌های پر فوران (سپتوم[72]) به یک تکه پوست پوشاننده در قسمت جانبی ساق پا متصل می‌گردد. از سودمندی‌های این روش فراهم آوردن امکان مقاربت جنسی بدون استفاده از پروتزهای نعوظ است. معایب آن نیز شامل  بدشکلی در بخش انتهایی آلت تناسلی در هنگامی است که پوست اضافی می‌تواند در انتهای استخوان نازک‌نی سر بخورد که باعث می‌شود نعوظ دائمی آلت تناسلی غیرعملی باشد. به نظر می‌رسد که بسیاری از نویسندگان، فلپ استئوکوتانوس[73] نازک‌نی را یک راه حل بهینه برای بازسازی آلت جنسی تراجنسی‌های مرد به زن می‌دانند.[42]

پیشرفت‌های جدید جراحی: فلپ پرفوران[74]

فلپ‌های پرفوران به عنوان شکل نهایی انتقال بافت در نظر گرفته می‌شوند. عوارض ناحیه جراحی به مقدار مینیمم مطلق کاهش می‌یابد و معمولا ساقه‌های عروقی بزرگ یک سامانه مازاد در حرکت یا  آناستوموز عروقی آسان‌تر را فراهم می‌کند. در حال حاضر، امیدوارکننده‌ترین فلپ پرفوران برای بازسازی آلت تناسلی مردانه فلپ ران قدامی[75] (ALT) است. این فلپ یک فلپ پوستی است که به شکل یک سوراخ‌کننده از شاخه نزولی شریان رانی محاطی جانبی بنا شده است که یک شاخه از شریان رانی است. این مورد هم می‌تواند به عنوان فلپ آزاد[43] استفاده شود و هم به صورت فلپ پایده دار[44] که مشکلات مربوط به انتقال فلپ آزاد میکروسکوپی را ندارد. مشکل مربوط به این فلپ (معمولا) لایه زخیم چربی زیرپوستی است که بازسازی مجرای ادراری را برای پرعروق کردن روش لوله در لوله، دچار دردسر می‌کند. این فلپ ممکن است برای بازسازی آلت تناسلی مردانه بیشتر در به اصطلاح پسران بی آلت، استفاده گردد مانند مواردی که دچار اکستروفی مثانه[76] هستند. (شکل14) هرچند در آینده، این فلپ ممکن است یک جایگزین محبوب به جای فلپ شعاعی ساعد باشد، به خصوص به عنوان یک فلپ پایه‌دار (و نه آزاد). اگر برای خوب عروقی کردن مجرای ادراری راه حلی پیدا می‌شد، استفاده از فلپ ALT  میتوانست بهترین جایگذین برای عمل فالوپلاستی ساعد شعاعی باشد. ناحیه جراحی کمتر آشکار می‌شد و ترمیم ثانویه در محل جراحی، راحت‌تر انجام می‌شود.  فلپ‌های پرفوران دیگر شامل فلپ عروقی سوراخ کننده توراکودورسال[77] (TAP) و فلپ عروقی سوراخ کننده اپی گاستر تحتانی عمیق[78] (DIEP) می‌باشد. دومین مورد ممکن است راه حال خیلی خوبی برای بیماران تراجنسی مرد به زنی باشد که در گذشته باردار شده‌اند. استفاده از فلپ پرفوران به عنوان فلپ پایه‌دار می‌تواند در عین جذابیت، از نظر تکنیکی و اقتصادی هم مورد توجه قرار گیرد.

 

شکل 14: بازسازی آلت تناسلی با استفاده از فلپ پایه‌دار قدامی ران، (A) پیش از عمل، (B) پس از عمل.

نتیجه گیری

اهمیت یک درمان چندگانه

تغییر جنسیت، به ویژه عمل جراحی تغییر جنسیت، نیازمند یک همکاری نزدیک میان جراحان متخصص مختلف است. در فالوپلاستی، همکاری بین جراح پلاستیک، اورولوژیست و متخصص زنان ضروری است.[45] بازسازی آلت تناسلی واقعلی به طور معمول توسط جراح پلاستیک و ترمیمی انجام می‌گیرد و سهم متخصص زنان در انجام عمل هیسترکتومی[79] و BOS (ترجیحا از طریق حداقل دسترسی‌های آندوسکوپی در ترکیب با  SCM) نباید دست کم گرفته شود.

با این حال، در دراز مدت، نقش متخصص اورولوژیست ممکن است برای بیمارانی که تحت بازسازی آلت تناسلی قرار میگیرند به خصوص به دلیل نرخ عوارض نسبتا بالا آن مانند فیستول ادرار و تنگی ادراری، با اهمیت‌تر باشد. اورولوژیست همچنین بخش ثابت مجرای ادراری را بازسازی می‌کند. او احتمالا بهترین انتخاب را برای کاشت و گیری پروتزهای بیضه و نعوظ می‌کند. آنها همچنین باید به عوارض بعد از عمل از جمله تشکیل سنگ، نیز رسیدگی کنند. علاوه بر این، پیچیدگی جراحی اضافه کردن مجرای طویل (مجرای لوله‌ای-پوستی ادراری) به مثانه بدن زنانه و اثرات طولانی مدت تخلیه ادرار از طریق این لوله پوستی، نیازمند پیگیری‌های مادام‌العمری یک متخصص اورولوژیست است.

بنابرین، حرفه‌ای‌هایی که برای عمل تغییر جنسیت متحد می‌شوند باید از ضرورت اتحاد قوی بین جراحان پلاستیک، اورولوژیست، متخصص زنان و متخصص سلامت روان آگاه باشند.به نوبه خود، جراحان باید به مراقبت طولانی از این جمعیت منحصر به فرد متعهد شوند که به اصطلاح، به آینده کشیده خواهد شد.

منابع

1. Meyer W J, III, Bockting W O, Cohen-Kettenis P, et al. The Standards of Care for Gender Identity Disorders, 6th Version. J Psychol Human Sex. 2002;13:1–30.
2. Lindsay W RN. Creation of a male chest in female transsexuals. Ann Plast Surg. 1979;3(1):39–46. [PubMed]
3. Eicher W. Transsexualismus. Vol. 1992. Stuttgart: Fisher Verlag; pp. 120–123.
4. Hage J J, Bloem J J. Chest wall contouring for female-to-male transsexuals: Amsterdam experience. Ann Plast Surg. 1995;34(1):59–66. [PubMed]
5. Hage J J, Kesteren P J van. Chest-wall contouring in female-to-male transsexuals: basic considerations and review of the literature. Plast Reconstr Surg. 1995;96(2):386–391. [PubMed]
6. Monstrey S, Selvaggi G, Ceulemans P, et al. Chest-wall contouring surgery in female-to-male transsexuals: a new algorithm. Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):849–859. [PubMed]
7. Webster J P. Mastectomy for gynecomastia through a semicircular intra-areolar incision. Ann Surg. 1946;124:557–575. [PMC free article] [PubMed]
8. Pitanguy I. Transareolar incision for gynecomastia. Plast Reconstr Surg. 1966;38(5):414–419.[PubMed]
9. Davidson B A. Concentric circle operation for massive gynecomastia to excise the redundant skin. Plast Reconstr Surg. 1979;63(3):350–354. [PubMed]
10. Kluzák R. Sex conversion operation in female transsexualism. Acta Chir Plast. 1968;10(3):188–198. [PubMed]
11. Hoopes J E. Surgical construction of the male external genitalia. Clin Plast Surg. 1974;1(2):325–334. [PubMed]
12. Kenney J G, Edgerton M T. Reduction mammoplasty in gender dysphoria. Abstract presented at the 11th Symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association; septerber20–23, 1989; Cleveland, Ohio.
13. Beer G M, Budi S, Seifert B, Morgenthaler W, Infanger M, Meyer V E. Configuration and localization of the nipple-areola complex in men. Plast Reconstr Surg. 2001;108(7):1947–1952. discussion 1953. [PubMed]
14. Symmers W S. Carcinoma of breast in trans-sexual individuals after surgical and hormonal interference with the primary and secondary sex characteristics. BMJ. 1968;2(5597):83–85.[PMC free article] [PubMed]
15. Secreto G, Toniolo P, Berrino F, et al. Increased androgenic activity and breast cancer risk in premenopausal women. Cancer Res. 1984;44(12 Pt 1):5902–5905. [PubMed]
16. Burcombe R J, Makris A, Pittam M, Finer N. Breast cancer after bilateral subcutaneous mastectomy in a female-to-male trans-sexual. Breast. 2003;12(4):290–293. [PubMed]
17. Gilbert D A, Horton C E, Terzis J K, Devine C J, Jr, Winslow B H, Devine P C. New concepts in phallic reconstruction. Ann Plast Surg. 1987;18(2):128–136. [PubMed]
18. Hage J J, Bouman F G, de Graaf F H, Bloem J J. Construction of the neophallus in female-to-lake transsexuals: the Amsterdam experience. J Urol. 1993;6:1463–1468. [PubMed]
19. Chang T S, Hwang W Y. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):251–258. [PubMed]
20. Hage J J, De Graaf F H. Addressing the ideal requirements by free flap phalloplasty: some reflections on refinements of technique. Microsurgery. 1993;14(9):592–598. [PubMed]
21. Fang R H, Kao Y S, Ma S, Lin J T. Phalloplasty in female-to-male transsexuals using free radial osteocutaneous flap: a series of 22 cases. Br J Plast Surg. 1999;52(3):217–222. [PubMed]
22. Biemer E. Penile construction by the radial arm flap. Clin Plast Surg. 1988;15(3):425–430.[PubMed]
23. Koshima I, Tai T, Yamasaki M. One-stage reconstruction of the penis using an innervated radial forearm osteocutaneous flap. J Reconstr Microsurg. 1986;3(1):19–26. [PubMed]
24. Meyer R, Daverio P J. One-stage phalloplasty without sensory deprivation in female transsexuals. World J Urol. 1987;5:9–13.
25. Upton J, Mutimer K L, Loughlin K, Ritchie J. Penile reconstruction using the lateral arm flap. J R Coll Surg Edinb. 1987;32(2):97–101. [PubMed]
26. Harashina T, Inoue T, Tanaka I, Imai K, Hatoko M. Reconstruction of penis with free deltoid flap. Br J Plast Surg. 1990;43(2):217–222. [PubMed]
27. Sadove R C, Sengezer M, McRoberts J W, Wells M D. One-stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr Surg. 1993;92(7):1314–1323. discussion 1324–1325. [PubMed]
28. Santanelli F, Scuderi N. Neophalloplasty in female-to-male transsexuals with the island tensor fasciae latae flap. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):1990–1996. [PubMed]
29. Monstrey S, Hoebeke P, Selvaggi G, et al. Penile reconstruction: is the radial forearm flap really the standard technique? Plast Reconstr Surg. 2009;124(2):510–518. [PubMed]
30. Weyers S, Selvaggi G, Monstrey S, et al. Two-stage versus one-stage sex reassignment surgery in female-to-male transsexual individuals. Gynecol Surg. 2006;3:190–194.
31. Selvaggi G, Monstrey S, Ceulemans P, T’Sjoen G, De Cuypere G, Hoebeke P. Genital sensitivity after sex reassignment surgery in transsexual patients. Ann Plast Surg. 2007;58(4):427–433.[PubMed]
32. De Cuypere G, T’Sjoen G, Beerten R, et al. Sexual and physical health after sex reassignment surgery. Arch Sex Behav. 2005;34(6):679–690. [PubMed]
33. Hage J J, Bout C A, Bloem J J, Megens J A. Phalloplasty in female-to-male transsexuals: what do our patients ask for? Ann Plast Surg. 1993;30(4):323–326. [PubMed]
34. Vriens J P, Acosta R, Soutar D S, Webster M H. Recovery of sensation in the radial forearm free flap in oral reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1996;98(4):649–656. [PubMed]
35. Felici N, Felici A. A new phalloplasty technique: the free anterolateral thigh flap phalloplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(2):153–157. [PubMed]
36. Matti B A, Matthews R N, Davies D M. Phalloplasty using the free radial forearm flap. Br J Plast Surg. 1988;41(2):160–164. [PubMed]
37. Hoebeke P, Selvaggi G, Ceulemans P, et al. Impact of sex reassignment surgery on lower urinary tract function. Eur Urol. 2005;47(3):398–402. [PubMed]
38. Selvaggi G, Monstrey S, Hoebeke P, et al. Donor-site morbidity of the radial forearm free flap after 125 phalloplasties in gender identity disorder. Plast Reconstr Surg. 2006;118(5):1171–1177.[PubMed]
39. Hoebeke P, de Cuypere G, Ceulemans P, Monstrey S. Obtaining rigidity in total phalloplasty: experience with 35 patients. J Urol. 2003;169(1):221–223. [PubMed]
40. Eicher W. Surgical Treatment of Female-to-Male Transsexuals. In: Echer W, editor. Plastic Surgery in the Sexually Handicapped. Vol. 1989. Berlin: Springer; pp. 106–112.
41. Hage J J, Winters H A, Lieshout J Van. Fibula free flap phalloplasty: modifications and recommendations. Microsurgery. 1996;17(7):358–365. [PubMed]
42. Sengezer M, Oztürk S, Deveci M, Odabaşi Z. Long-term follow-up of total penile reconstruction with sensate osteocutaneous free fibula flap in 18 biological male patients. Plast Reconstr Surg.2004;114(2):439–450. discussion 451–452. [PubMed]
43. Felici N. Phalloplasty with Free Anterolateral Thigh Flap. Paper presented the XIX Biennial Symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA); April 6–9, 2005; Bologna, Italy.
44. Ceulemans P. The Pedicled Anterolateral Thigh Flap (ALT) Perforator Flap: A New Technique for Phallic Reconstruction. Paper presented at the XIV Biennial Symposium of the Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA); April 6–9, 2005; Bologna, Italy.
45. Monstrey S, Hoebeke P, Dhont M, et al. Surgical therapy in transsexual patients: a multi-disciplinary approach. Acta Chir Belg. 2001;101(5):200–209. [PubMed]

---

03/11/2018